Tratamiento del enfermo en situación crítica

Abstract

Critical care patients are defined by two main characteristics: the severity of injury of their organ systems and their increased need of resources in the so-called Intensive Care Units.Nowadays there are objective scales capable of punctuating both the need for medical resources and the severity of the patient illness, allowing a follow up of clinical evolution, response to treatment and odds of survival.In the physiopathology of critical illness it is important to highlight the cellular inability to maintain an aerobic metabolism due to the mitochondrial respiratory system failure, which translates into a derivation of energy sources metabolism, especially glucose, to lactic acid. This failure is conditioned by primary mitochondrial failure or, more frequently, by lack of oxygen supply. Because of this, measurement of lactic acid and venous oxygen saturation, as result of circulatory sufficiency and thus, of oxygen tissue supply, are fundamental not just to establish diagnosis but to monitor clinical evolution.Treatment must contemplate both the etiology of disease resulting in critical illness and the reestablishment of aerobic metabolism by so called resuscitation techniques. These tech- niques must be based on Early Goal-Directed Therapy, which consists in the consecution of hemodynamic, tissue perfusion, ventilator and metabolic goals, procuring their completion in the first six hours after the established need for resuscitation.

Las dos características que definen al paciente en situación crítica son la gravedad de la afectación de sus sistemas orgánicos y la necesidad muy aumentada e intensiva de recursos, lo que condiciona su permanencia en las llamadas Unidades de Cuidados Críticos. En la actuali- dad existen escalas objetivas capaces de puntuar tanto las necesidades de recursos asistenciales como evaluar la gravedad del paciente, permitiendo un seguimiento de la evolución, de la respuesta al tratamiento y de las probabilidades de supervivencia.En la fisiopatología del estado crítico destaca la incapacidad celular de mantener un metabolismo aeróbico por fracaso de los sistemas respiratorios mitocondriales, lo que se tradu- ce en una derivación del metabolismo de los sustratos energéticos, y muy especialmente de la glucosa, a Láctico. Este fracaso está condicionado bien por fallo mitocondrial primario, en las menos de las ocasiones, bien por déficit en la oferta de oxígeno, en la mayor parte de las cir- cunstancias. Así pues, la determinación sanguínea de láctico y de la saturación venosa de oxí- geno, como resultante de la suficiencia circulatoria y, por ende, de la oferta tisular de oxígeno, son fundamentales no sólo para establecer el diagnóstico, sino para seguir la evolución.El tratamiento debe de contemplar, además del etiológico de la enfermedad que ha in- ducido la situación crítica, el restablecimiento del metabolismo aerobio mediante las técnicas denominadas de resucitación. Estas deben estar basadas en lo que se entiende por terapia pre- coz por objetivos, que consiste en la consecución de objetivos hemodinámicos y de perfusión tisular, ventilatorios y metabólicos, y procurando su consecución en las primeras seis horas de establecida la necesidad de resucitación.