Estudio del coste efectividad del alto flujo frente a la ventilación no invasiva en pacientes con bronquiolitis

Abstract

Respiratory disease is the most frequent cause of hospital admission in children under 12 months old in developed countries, highlighting among them bronchiolitis. Between 2% and 5% of patients require hospital admission and, between them, 3 to 11% need assistance in a pediatric intensive care unit (PICU), due to associated complications or respiratory failure. Bronchiolitis is a disease that, even though has low mortality, requires many resources. However, there are still questions regarding the most appropriate management. Currently, medical treatment is based on general and respiratory support, since no pharmacological treatment has yet shown to be effective with a high degree of evidence. In the event that general treatments are not sufficient or the patient suffers clinical worsening, it might be necessary to start respiratory support that could include conventional oxygen therapy in low-flow nasal cannula (LFOT), high flow nasal cannula (HFNC) oxygen therapy, non-invasive ventilation (NIV); continuous or bi-level positive airway pressure) or even support with invasive mechanical ventilation (MV). HFNC provides a flow of oxygen, alone or mixed with air, greater than the patient's demand for air (flows of 1-8 L/min in infants or from 5 to 40 L/min in the adult population) with specifically designed devices such as Fisher & Paykel®, Vapotherm® or Wilamed®, with a mixture of air and humidified oxygen (almost 100%) and heated (between 34-37ºC) through special nasal cannulas of different sizes, depending on the flows used. There is still insufficient evidence that has established its efficacy and efficiency, nor its specific indications, in acute bronchiolitis. However, their use is becoming widespread, both in emergency departments and in hospital wards. The aim of our study was to describe the differences in the number of transfers to a Paediatris Intensive Care Unit (PICU), days of oxygen therapy, number of readmissions and pharmacological treatments used in patients with acute bronchiolitis admitted to a second level hospital in two periods, differentiated according to the number of days of oxygen therapy, number of readmissions and pharmacological treatments used in patients with acute bronchiolitis admitted to a second level hospital in two periods, differentiated according to the number of days of oxygen therapy, number of readmissions and pharmacological treatments used periods, differentiated according to the availability or non-availability of HFNC. This doctoral thesis is completed by carrying out a three-way study for a more complete assessment of HFNC. To this end, a systematic review and calculation of network meta-analysis of the different studies published is carried out. A historical cohort of a second level hospital is used to review how HFNC is carried out, as well as the assessment of the risk of admission to intensive care, the greater need for MV compared to OC and NIV. In addition, a detailed cost-effectiveness analysis is carried out comparing HFNC support and other therapies.

La patología respiratoria es la causa más frecuente de ingreso en niños menores de 12 meses en países desarrollados, siendo lo más frecuente por bronquiolitis. Entre el 2% y 5% de los pacientes requieren ingreso hospitalario y entre el 3% al 11% de estos precisan ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, lo que asocia una serie de complicaciones por fracaso respiratorio. La bronquiolitis a pesar de ser una patología con poca mortalidad, consume muchos recursos. Sin embargo, sigue habiendo muchas dudas acerca del manejo correcto. En la actualidad el tratamiento médico se basa en las medidas generales y el soporte respiratorio, ya que ningún tratamiento farmacológico ha demostrado aún su eficacia con un alto grado de evidencia. En el caso de que los tratamientos generales no sean suficientes o el paciente sufra un empeoramiento clínico, podría ser necesario iniciar un soporte respiratorio que podría incluir la oxigenoterapia convencional en cánulas de bajo flujo (OC), oxigenoterapia en cánulas de alto flujo (OAF), ventilación no invasiva (VNI), presión continua o doble presión o incluso soporte con ventilación mecánica convencional (VMC). Con la OAF se aporta un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, superior a la demanda del paciente de aire (flujos de 1-8 L/min en lactantes o desde 5 a 40 L/min en la población adulta) con dispositivos diseñados específicos como el de Fisher & Paykel®, Vapotherm® o Wilamed®, con una mezcla de aire y oxígeno humidificado (casi al 100%) y calentado (entre 34-37ºC) a través de unas cánulas nasales especiales de diferente tamaño, según los flujos empleados. Todavía no existe evidencia suficiente que haya establecido su eficacia y eficiencia, ni sus indicaciones concretas, en la bronquiolitis aguda. Sin embargo su uso está generalizándose, tanto en servicios de urgencias como en salas de hospitalización. El objetivo de nuestro trabajo ha sido describir las diferencias en cuanto al número de traslados a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), días de oxigenoterapia, número de reingresos y tratamientos farmacológicos utilizados en pacientes con bronquiolitis aguda ingresados en un hospital de segundo nivel en dos períodos, diferenciados en función de la disponibilidad o no de OAF. Se completa la presente tesis doctoral realizando un estudio a tres bandas para una valoración más completa de la OAF. Para ello, se lleva a cabo una revisión sistemática y cálculo de metanálisis en red de los diferentes estudios publicados. Se revisan mediante una cohorte histórica de un hospital de segundo nivel cómo se lleva a cabo la OAF, así como la valoración del riesgo de ingreso en intensivos, mayor necesidad de VMC en comparación con la OC y la VNi. Además se realiza un análisis pormenorizado tipo coste - efectivo comparando el soporte con OAF y el resto de terapias.