Apnea obstructiva del sueño posicional. Implicaciones clínicas.

Abstract

Positional obstructive sleep apnea (POSA) include patients with a higher rate of respiratory events in the decubitus-supine position. There is no consensus on the diagnosis of POSA, and several criteria coexist. The main hypothesis is based on the fact that the different criteria defining POSA could affect the prevalence, clinical characteristics and management of these patients. Positional patients could present greater cardiac autonomic imbalance. The main objective is to characterize POSA patients according to the APOC classification and to analyze their differences with respect to NON-POSA patients. The specific objectives are: to determine the prevalence of POSA, examine differences among APOC categories, polysomnographic and pulse oximetric characteristics, analyze repercussions on quality of sleep, life and adherence to treatment, and investigate the influence on cardiac autonomic modulation. A prospective study was conducted with 409 patients referred to sleep clinic of the Universitary Hospital Río Hortega (July 2016 - April 2018). Complete home unmonitored nocturnal polysomnography and simultaneous recording of pulse oximetry were performed. Somnolence, sleep quality and quality of life were studied using the Epworth, Pittsburg and EuroQoL-5D questionnaires. CPAP treatment adherence variables were obtained by telemonitoring. The influence of the main definitions on the prevalence of POSA was investigated. Positional patients were analyzed according to the new APOC criteria: POSA vs. non-POSA groups. A multiclass study was performed according to APOC categories (I, II and III). Cardiac autonomic modulation was assessed through pulse rate variability (PRV) obtained by portable pulse oximetry. Conventional cardiac indexes were calculated in time and frequency, as well as multiscale entropy. Statistical analysis was performed with SPSS Statistics 24. A total of 320 patients were analyzed (21.8% were excluded due to dropout or failure to register). Of them, 233 met APOC criteria for POSA evaluation. There was great variability in the prevalence of POSA according to the reference criterion used (19.1% to 55.4%). No significant differences were found in terms of age or sex between the POSA and non-POSA groups. Positional patients displayed lower body mass index, with the APOC I group being younger. As the APOC category increased, a gradual increase in AHI, apnea index and hypopnea index was observed. The Non-POSA group displayed more pathological oximetry values than APOC I patients. There were no differences in the Epworth scale or in the Pittsburg sleep quality index. There were no significant differences in adherence to CPAP. With respect to cardiac autonomic modulation, no significant differences were found using conventional indexes. In the nonlinear context, POSA patients displayed higher entropy (greater disorder or imbalance) at low time scales (tao <6). The largest differences were observed at the smallest time scales, with significant differences between Non-POSA patients and all APOC categories (tao = 2). The results suggest that the POSA defining criterion notably affects the prevalence of the positional phenotype of OSA. As the APOC category increases, a deterioration of clinical parameters, polysomnographic indexes and increased impairment of quality of life are observed. The PRV signal displays higher autonomic imbalance in POSA patients. Multiscale entropy is useful, unlike traditional cardiac indexes, to characterize changes in nocturnal cardiac dynamics linked to positional apneas. We conclude that POSA patients could display greater cardiac involvement, so POSA may not represent a milder disease state.

La apnea obstructiva del sueño posicional (POSA) engloba a los pacientes con mayor tasa de eventos respiratorios en posición decúbito-supino. No existe consenso para diagnosticar POSA, coexistiendo varios criterios. La hipótesis principal se fundamenta en que los diversos criterios definitorios de POSA podrían afectar a la prevalencia, las características clínicas y el manejo de estos pacientes. Los pacientes posicionales podrían presentar mayor desbalance autonómico cardiaco. El objetivo principal consiste en caracterizar a los pacientes POSA según la clasificación APOC y analizar sus diferencias con respecto a pacientes NO-POSA. Como objetivos específicos se proponen: determinar prevalencia de POSA, examinar diferencias entre categorías APOC, características polisomnográficas y pulsioximétricas, analizar repercusiones sobre calidad de sueño, vida y adherencia al tratamiento, estudiar influencia sobre la modulación autonómica cardiaca. Estudio prospectivo con 409 pacientes remitidos a consulta de sueño del Hospital Universitario Río Hortega (julio 2016 - abril 2018). Se realizó polisomnografía nocturna completa no vigilada domiciliaria y registro simultáneo de pulsioximetria. Se estudió la somnolencia, calidad de sueño y de vida mediante los cuestionarios Epworth, Pittsburg y EuroQoL-5D. Las variables de adherencia al tratamiento CPAP se obtuvieron por telemonitorización. Se investigó la influencia de las principales definiciones sobre la prevalencia de POSA. Se analizaron los pacientes posicionales según el nuevo criterio APOC: grupos POSA vs. No-POSA. Se realizó un estudio multiclase en función de las categorías APOC (I, II y III). La modulación autonómica cardiaca se evaluó a través de la variabilidad de la frecuencia de pulso (PRV) obtenida mediante pulsioximetría portátil. Se calcularon los índices cardíacos convencionales en tiempo y frecuencia, así como la entropía multiescala. El análisis estadístico se realizó con SPSS Statistics 24. Se analizaron un total de 320 pacientes (21.8% fueron excluidos por abandono o fallo de registro). De ellos, 233 cumplían criterios APOC de evaluación de POSA. Se evidenció una gran variabilidad en la prevalencia de POSA según el criterio de referencia utilizado (19.1% a 55.4%). No se encontraron diferencias significativas en términos de edad o sexo entre los grupos con y sin POSA. Los pacientes posicionales mostraron menor índice de masa corporal, siendo el grupo APOC I más joven. Al aumentar de categoría APOC se observó un crecimiento gradual del IAH, índice de apnea e índice de hipopnea. El grupo No-POSA mostró valores oximétricos más patológicos que los pacientes APOC I. No hubo diferencias en la escala Epworth ni en el índice de calidad de sueño de Pittsburg. No hubo diferencias significativas en cumplimiento con CPAP. Con respecto a la modulación autonómica cardiaca, no se encontraron diferencias significativas empleando los índices cardíacos convencionales. En el contexto no lineal, los pacientes con POSA mostraron una entropía mayor (mayor desorden o disbalance) en las escalas de tiempo bajas (tao <6). Las mayores diferencias se observaron en las escalas temporales más pequeñas, con diferencias significativas entre los pacientes No-POSA y todas las categorías APOC (tao = 2). Los resultados sugieren que el criterio definitorio POSA influye notablemente en la prevalencia del fenotipo posicional de AOS. Conforme aumenta la categoría APOC, se observa un empeoramiento de los parámetros clínicos, índices polisomnográficos y mayor afectación de la calidad de vida. La señal PRV muestra mayor desbalance autonómico en los pacientes POSA. La entropía multiescala es útil, a diferencia de los índices cardíacos tradicionales, para caracterizar cambios en la dinámica cardiaca nocturna vinculados a las apneas posicionales. Se concluye que los pacientes POSA podrían mostrar mayor afectación cardiaca, por lo que la POSA podría no representar un estado de enfermedad más leve.