Predictores de descompensación y mortalidad en los tres escenarios de la insuficiencia cardíaca: aguda, crónica y fase vulnerable

Abstract

Introduction: Heart Failure (HF) is a disease whose course is characterized by episodes of exacerbation or decompensation that progressively deteriorate the patient's condition. There are well identified precipitating factors, but in many cases, we do not know what the trigger is. Faced with this problem, our objective was to determine which parameters collected from the patient's clinical history or from complementary tests may be associated with decompensation in HF. Methods: Three clinical scenarios with different risk profiles were initially identified: chronic HF, acute HF, and the period around HF exacerbation which has been described as the vulnerable phase. Medical history, clinical and analytical data including new biomarkers, and echocardiographic parameters were collected. Functional assessment tests were performed, and frailty and the presence of comorbid conditions in each patient were evaluated. The score of two predictive models in HF was calculated. The endpoints were HF decompensation defined as an admission, an emergency department visit or an outpatient episode, and mortality. Results: 393 patients were included. The longest follow-up period was 4.6 ± 2.7 years in the group of patients followed in the HF clinic. In this sample of patients with chronic HF, the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire quality of life test, the 6-minute walk test, the BCN-Bio-HF and the MAGGIC-HF risk prediction models showed association with decompensation and mortality. In addition, the values of five biomarkers involved in different pathophysiological pathways of HF (sST2, hsTnT, H-FABP, Gal-3 and GDF-15) were analyzed and it was shown that previous HF burden and comorbidity were important determinants of patient outcomes. In the cohort of patients hospitalized with acute HF, the patient's functional status assessed by Barthel index and frailty were associated with HF readmissions and mortality. In the sample of patients attended in the emergency department with HF, soluble ST2 levels at the time of presentation were found to be more effective than natriuretic peptide in predicting mortality. The BCN-Bio-HF calculator, developed from a sample of patients with chronic HF, demonstrated its utility as a risk score in long-term prediction after an urgent visit for HF. Conclusions: Patient functional assessment, detection of frailty, quantification of comorbidity and risk estimation through predictive models should be implemented as decision support in clinical practice in the evaluation of HF patients. sST2 concentrations demonstrated better predictive capability for early and late mortality compared to natriuretic peptides after en urgent HF visit.

Introducción: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad cuya evolución se caracteriza por episodios de reagudización o descompensación que deterioran progresivamente al paciente. Existen factores precipitantes bien identificados, pero en muchas ocasiones desconocemos cual es el desencadenante. Ante este problema, nuestro objetivo fue determinar qué parámetros recogidos de la historia clínica del paciente o de las pruebas complementarias podían asociarse con la descompensación en IC. Métodos: Inicialmente identificamos 3 escenarios clínicos con distinto perfil de riesgo: la IC crónica, la IC aguda, y el periodo en torno a la reagudización de la IC que se ha descrito como fase vulnerable. Se recogieron antecedentes, datos clínicos y analíticos con nuevos biomarcadores y parámetros ecocardiográficos. Se realizaron pruebas de valoración funcional, se estimaron la fragilidad y la comorbilidad en cada paciente, y se calcularon las puntuación de dos modelos predictores de riesgo en IC. Los criterios de valoración fueron la descompensación de IC definida como un ingreso, una visita a urgencias o un episodio tratado ambulatoriamente; y la mortalidad. Resultados: Se reclutaron un total de 393 pacientes. El periodo de seguimiento más largo fue de 4,6 ± 2,7 años en el grupo de pacientes seguidos en consulta de IC. En dicha muestra de pacientes con IC crónica, destacan la asociación del cuestionario de calidad de vida Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, del test de la marcha de los 6 minutos y de las puntuaciones de los modelos de predicción de riesgo BCN-Bio-HF y MAGGIC-HF con la descompensación y la mortalidad. Además, se analizaron los valores de cinco biomarcadores implicados en distintas vías fisiopatológicas de la IC (sST2, hsTnT, H-FABP, Gal-3 y GDF-15) y se probó que la carga previa de IC y la comorbilidad son factores determinantes en la evolución del paciente. En la cohorte de pacientes hospitalizados con IC aguda hemos demostrado la relación entre el índice de Barthel y la fragilidad, con el riesgo de reingreso y la mortalidad. En la muestra de pacientes atendidos en urgencias por IC hemos corroborado la importancia pronóstica del biomarcador ST2 soluble, por delante del péptido natriurético, y hemos comprobado que el modelo de riesgo BCN-Bio-HF, elaborado a partir de una muestra de pacientes con IC crónica, es útil también en la predicción a largo plazo tras un episodio de IC en urgencias. Conclusiones: La valoración funcional del paciente, la detección de fragilidad, la cuantificación de la comorbilidad y la estimación del riesgo a través de modelos predictivos debe pasar a formar parte de la rutina clínica en la evaluación del paciente con IC. Las concentraciones de sST2 en IC en urgencias demostraron una mejor capacidad predictiva para la mortalidad temprana y tardía en comparación con los péptidos natriuréticos.