Manejo perioperatorio óptimo en pacientes sometidos a artroplastia de miembro inferior: conclusiones del análisis POWER 2

Abstract

Background: total hip and knee replacement surgeries are relatively safe, but their volume represents a high consumption of resources. Accelerated recovery or ERAS protocols attempt to improve outcomes by speeding recovery and decreasing complications.

Material and methods: national multicenter prospective observational study, in which hospitals were invited to participate regardless of the existence of an ERAS protocol. During a single 2-month recruitment period in 2018, all adult patients undergoing total hip or knee arthroplasty were included, with a 30-day follow-up. The primary objectives were the association of adherence to ERAS protocols with postoperative complications; to determine the time until mobilization after surgery, and to identify the preoperative hemoglobin level associated with a lower incidence of complications. The secondary objectives were to determine the association between adherence to ERAS protocols and length of stay, readmissions, and mortality; to identify factors associated with early mobilization, and to determine the relationship between preoperative anemia and blood transfusion, readmissions, hospital stay and mortality.

Results: 6146 patients were included (3580 women (58.2%); median age 71 [IQR 63 &#8211; 76] years). Of these, 680 (11.1%) presented postoperative complications. The entire cohort was divided into quartiles according to adherence to the individual ERAS elements regardless of the center where they had undergone surgery. Patients in the quartile with the highest adherence had a lower number of total postoperative complications (144 (10.6%) vs. 270 (13.0%); OR 0.80; 95% CI 0.64-0.99; P < 0.001 ), moderate or severe complications (59 (4.4%) vs 143 (6.9%); OR 0.62; 95% CI 0.45-0.84; P< 0.001) and a shorter hospital lenght of stay (4 [IQR 3-5] versus 5 [IQR 4-6] days; OR 0.97; 95% CI 0.96-0.99; P< 0.001) compared to the lowest adherence quartile.

The median time to achieve mobilization after surgery was 24 hours [16-30]. 4,222 (69.3%) patients moved &#8804; 24 hours after surgery. Infiltrative local anesthesia (OR = 0.80; 95% CI 0.72-0.90; P = 0.001), surgery in a self-declared ERAS center (OR = 0.57; 95% CI 0.55- 0.60; P <0.001), mean adherence to ERAS elements (OR = 0.93; 95% CI 0.92-0.93; P <0.001) and preoperative hemoglobin (OR = 0.97; CI 0.96-0.98; P<0.001) were associated with a shorter time to mobilization.

8.8% of patients were anemic. Patients with preoperative anemia were more likely to have postoperative complications (111/539 (20.6%) vs 563/5560 (10.1%), P<0.001), and moderate or severe complications (67/539 (12.4%) vs 284/5560 (5.1%), P<0.001). Multivariate analysis showed that preoperative hemoglobin &#8805;14 g/dl was associated with fewer postoperative complications.

Conclusions: Greater compliance with the ERAS elements was associated with a decrease in complications and length of stay. The elements associated with less complications were a preoperative Hb, the use of tranexamic acid, less bleeding and early mobilization. The majority of patients were mobilized in the first 24 hours after surgery. Early mobilization was associated with adherence to the protocol, preoperative hemoglobin, use of infiltrative local anesthesia (LIA), absence of urinary catheter, surgical drains or epidural catheter, and postoperative complications. A preoperative hemoglobin &#8805; 14 g/dL was associated with a lower risk of postoperative complications. Preoperative anemia was associated with a higher likelihood of receiving blood transfusions, longer length of hospital stay, and increased readmissions.

Antecedentes: Las cirugías de artroplastia de cadera y rodilla son relativamente seguras, pero su volumen supone un alto consumo de recursos. Los protocolos de recuperación acelerada o ERAS intentan mejorar los resultados acelerando la recuperación y disminuyendo las complicaciones.

Material y métodos: estudio observacional prospectivo multicéntrico a nivel nacional, al que fueron invitados a participar hospitales independientemente de la existencia de un protocolo ERAS. Durante un periodo único de reclutamiento de 2 meses en 2018 se incluyeron todos los pacientes adultos intervenidos de artroplastia total de cadera o rodilla, con un seguimiento a 30 días. Los objetivos primarios fueron la asociación de la adherencia a los protocolos ERAS con las complicaciones postoperatorias; determinar el tiempo hasta la movilización tras la cirugía, e identificar el nivel de hemoglobina preoperatoria asociado con una menor incidencia de complicaciones. Los objetivos secundarios fueron determinar la asociación entre la adherencia a los protocolos ERAS y la estancia, los reingresos y la mortalidad; identificar los factores asociados con la movilización precoz, y determinar la relación entre la anemia preoperatorios y la transfusión sanguínea, los reingresos, la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Resultados: se incluyeron 6146 pacientes, (3580 mujeres (58,2%); mediana de edad 71 [RIQ 63 &#8211; 76] años). De estos, 680 (11,1%) presentaron complicaciones postoperatorias. Se dividió toda la cohorte en cuartiles según la adherencia a los elementos individuales ERAS independientemente del centro donde hubieran sido intervenidos. Los pacientes del cuartil con mayor adherencia tuvieron un menor número de complicaciones postoperatorias totales (144 (10,6%) frente a 270 (13,0%); OR 0.80; IC 95% 0,64-0,99; P< 0,001), moderadas o graves (59 (4,4%) frente a 143 (6,9%); OR 0,62; IC 95% 0,45-0,84; P< 0,001) y una menor estancia hospitalaria (4 [RIQ 3-5] frente a 5 [RIQ 4-6] días; OR 0,97; IC 95% 0,96-0,99; P< 0,001) en comparación al cuartil de menor adherencia.

La mediana de tiempo para lograr la movilización tras la cirugía fueron 24h [16-30]. 4.222 (69,3%) pacientes se movieron en &#8804; 24h tras la cirugía. La anestesia local infiltrativa (OR = 0,80; IC 95% 0,72-0,90; P = 0,001), la cirugía en un centro auto-declarado ERAS (OR = 0,57; IC 95% 0,55-0,60; P <0,001), la adherencia media a los elementos ERAS (OR = 0,93; IC 95% 0,92-0,93; P<0,001) y la hemoglobina preoperatoria (OR = 0,97; IC 0,96-0,98; P<0,001) se asociaron con un menor tiempo hasta la movilización.

Un 8,8% de pacientes estaban anémicos. Los pacientes con anemia preoperatoria tenían mayor probabilidad de sufrir complicaciones postoperatorias (111/539 (20,6%) frente a 563/5560 (10,1%), P<0,001), y complicaciones moderadas o graves (67/539 (12,4%) frente a 284/5560 (5,1%), P<0,001). El análisis multivariable mostró que la hemoglobina preoperatoria &#8805;14 g/dl se asociaba con menos complicaciones postoperatorias.

Un mayor cumplimiento de los elementos ERAS se asoció a una disminución de complicaciones y estancia. Los elementos asociados con una disminución de las complicaciones fueron una Hb preoperatoria, el uso de ácido tranexámico, un menor sangrado y la movilización precoz. La mayoría de pacientes se movilizaron en las primeras 24h tras la cirugía. La movilización precoz se asoció a la adherencia al protocolo, al valor de hemoglobina preoperatoria, al uso de anestesia local infiltrativa (LIA), a la ausencia de sondaje vesical, drenaje quirúrgico o catéter epidural, y a las complicaciones postoperatorias. Una hemoglobina preoperatoria &#8805; 14 g/dL se asoció con un menor riesgo de complicaciones postoperatorias. La anemia preoperatoria se asoció con una mayor probabilidad de recibir transfusiones de sangre, una mayor duración de la estancia hospitalaria y un aumento de los reingresos.