Revisión anatómica neurovascular en cirugía tiroidea y paratiroidea. Sistemática quirúrgica para minimizar eventos adversos.

Abstract

NEUROVASCULAR ANATOMIC REVIEW IN THYROID AND PARATHYROID SURGERY. SURGICAL SYSTEMATICS TO MINIMIZE ADVERSE EVENTS.

Introduction

Thyroidectomy is one of the most commonly performed surgical procedures worldwide, and its evolution in recent years has been so significant that it has led to notable changes, especially from a technological point of view.

Objective

To establish a safe and systematic surgical technique for thyroidectomy, based on the identification of the recurrent laryngeal nerve (RLN) at the level of the crossing with the inferior thyroid artery (ITA). Three patterns of neurovascular crossing will be established (pre-arterial, retro-arterial and inter-arterial) and a comparative study will be carried out on both sides, right and left, observing the frequency of crossing on each side. Other objectives are the analysis of other anatomical variables and the application of new technologies: intraoperative neuromonitoring (IONM) and vascular sealing.

Material and methods

A retrospective clinical study carried out in the Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery service of the University Clinical Hospital of Valladolid. A total of 500 patients underwent thyroidectomy by the same surgeon, involving 773 RLNs (399 right and 374 left) and different variables were analyzed (crossing pattern of inferior thyroid artery and RLN, nerve divisions, IONM, position of parathyroid glands and main complications).

Results

1. Result of the crossing pattern of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery: 767 RLN (99.2%) of all the nerves studied were identified. On the right side, the predominant relationship between RLN and ATI was pre-arterial in 51,1% of cases; in 30.5% the nerve was located between the ATI bifurcation and in 15.5% of cases in a retro-arterial position. It was not visualized in 1,5% of cases. On the left side, the retro-arterial position predominated in 70,3%, followed by 18,7% in an inter-arterial position and 10,6% in front of the ATI. Only 0.2% of the left RLNs were not identified.

2. Result of the division of the recurrent laryngeal nerve and comparison on both sides: On the right side, the RLN had one branch in 53.2%, two branches in 44,6% and three or more branches in 2% of cases. On the left side, the single branch also predominated, with 70,2%, followed by the bifurcated nerve in 27% and the presence of 3 or more branches in 2.6%.

3. Result of the position and anatomical distribution of parathyroid glands: In 84,1% of cases, the superior parathyroid glands were located at an upper level and the inferior ones in 71% of cases at a lower level.

4. Results of thyroidectomy with and without intraoperative neuromonitoring: Of the 500 patients who underwent surgery, 372 (74,4%) were neuromonitored and 128 (25,6%) were not. IONM had a negative predictive value (NPV) and positive predictive value (PPV) of 100% and 28%, respectively. The sensitivity was 100% and the specificity was 87%.

5. Study and analysis of complications according to the different variables: Temporary and permanent RLN paralysis was 1.2% and 0.7% respectively, while temporary and permanent hypoparathyroidism was 14% and 3.75% respectively.

CONCLUSIONS

1. The relationship of the RLN with the ATI is a safe and consistent reference point in thyroid surgery.

2. There is a statistically significant relationship between the operated side and neurovascular crossing (p <0.01).

3. RLN divisions are more frequent on the right side, with a statistically significant relationship between laterality and nerve division (p <0.01).

4. IONM had a sensitivity and specificity of 100% and 87% respectively and facilitated RLN dissection, but did not reduce the rate of paralysis (p = 0.56).

5. The use of vascular sealing devices reduced the bleeding rate.

REVISIÓN ANATÓMICA NEUROVASCULAR EN CIRUGÍA TIROIDEA Y PARATIROIDEA. SISTEMÁTICA QUIRÚRGICA PARA MINIMIZAR EVENTOS ADVERSOS.

Introducción

La tiroidectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados a nivel mundial, y su evolución en los últimos años ha sido tan importante que ha supuesto cambios notorios, sobre todo desde el punto de vista tecnológico.

Objetivo

Establecer una técnica quirúrgica de tiroidectomía segura y sistematizada, basada en la identificación del nervio laríngeo recurrente (NLR) a nivel del cruce con la arteria tiroidea inferior (ATI). Se establecerán tres patrones de cruce vasculonervioso (prearterial, retroarterial e interarterial) y se realizará un estudio comparativo en ambos lados, derecho e izquierdo, observando la frecuencia del cruce en cada lado. Otros objetivos son el análisis de otras variables anatómicas y la aplicación de nuevas tecnologías: neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) y sellado vascular.

Material y métodos

Estudio clínico retrospectivo llevado a cabo en el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Un total de 500 pacientes y 773 NLR (399 derechos y 374 izquierdos) fueron sometidos a tiroidectomía por el mismo cirujano y se analizaron distintas variables (cruce de arteria tiroidea inferior y NLR, divisiones nerviosas, NMIO, posición de glándulas paratiroides y complicaciones principales).

Resultados

1. Resultado del patrón de cruce del nervio laríngeo recurrente y arteria tiroidea inferior: Se identificaron 767 NLR (99,2%) de todos los nervios estudiados. En el lado derecho, la relación predominante de NLR y ATI era prearterial con un 51,1%; en un 30,5% el nervio se situaba entre la bifurcación de ATI y en un 15,5% en posición retroarterial, no visualizándose en un 1,5%. En el lado izquierdo, predominada la posición retroarterial con un 70,3%, seguida de un 18,7% de la posición interarterial y un 10,6% delante de la ATI; solamente un 0,2% de los NLR izquierdos no se identificaron.

2. Resultado de la división del nervio laríngeo recurrente y comparativa en ambos lados: En el lado derecho, el NLR presentaba una rama en el 53,2%, dos ramas en un 44,6% y tres o más ramas en un 2% de los casos. En el lado izquierdo también predominaba la rama única, con un 70,2%, seguido con el nervio bifurcado en un 27% y la presencia de 3 ramas o más en un 2,6%.

3. Resultado de la posición y distribución anatómica de glándulas paratiroides: En un 84,1% de los casos las glándulas paratiroides superiores se localizaban a nivel superior y las inferiores en un 71% de los casos a nivel inferior.

4. Resultados de la tiroidectomía con y sin neuromonitorización intraoperatoria: De los 500 pacientes intervenidos, se neuromonitorizaron 372 (74,4%) y no se monitorizaron 128 (25,6%). La NMIO tuvo un valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo positivo (VPP) del 100% y 28%, respectivamente. La sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 87%.

5. Estudio y análisis de complicaciones según las distintas variables: La parálisis del NLR temporal y definitivo fue del 1,2% y 0.7% respectivamente y el hipoparatiroidismo temporal y definitivo del 14% y 3,75% respectivamente.

CONCLUSIONES

1. La relación del NLR con la ATI es un punto de referencia seguro y consistente en la cirugía tiroidea.

2. Hay una relación estadísticamente significativa entre el lado intervenido y el cruce vasculonervioso (p <0,01).

3. Las divisiones del NLR son más frecuentes en el lado derecho, con una relación estadísticamente significativa entre lateralidad y división nerviosa (p <0,01).

4. La NMIO tuvo una sensibilidad y especificidad del 100% y 87% respectivamente y facilitó la disección del NLR, pero no redujo la tasa de parálisis (p = 0,56).

5. El uso de dispositivos de sellado vascular redujo la tasa de hemorragia.