Evaluación del control metabólico, resultados obstétricos y perinatales en mujeres con diabetes pregestacional

Abstract

La diabetes es la complicación metabólica más frecuente durante el embarazo y con mayor impacto sobre la gestación y los resultados perinatales. La evolución de la diabetes tipo 1 durante el embarazo se asocia a importantes cambios de requerimientos de insulina y un control inadecuado se relaciona con el incremento de complicaciones maternofetales. El objetivo es describir el control glucémico y las complicaciones metabólicas, obstétricas y fetales asociadas a la diabetes tipo 1 pregestacional (DM1) en una cohorte de DM1 en seguimiento en la consulta pregestacional en tratamiento con múltiples dosis de insulina (MDI) o sistemas de infusión subcutánea de insulina (ISCI) y las modificaciones de los requerimientos de insulina durante el embarazo. Se ha realizado un estudio retrospectivo en todas las mujeres gestantes con DM1 atendidas durante el periodo 2010-2018 en consulta pregestacional en tratamiento con ISCI o MDI. Se recogieron datos del control glucémico, modificaciones de requerimientos de insulina y perinatales en la consulta pregestacional y de manera semanal a lo largo de la gestación. Se recogieron datos de los resultados perinatales al inicio, trimestralmente y tras el parto. Entre 2010-2018 fueron atendidas 39 gestantes con DM1. La HbA1c media previa al embarazo fue de 7,30% [DS 1,29], disminuyendo hasta HbA1c 6,30% [DS 0,65] previo al parto; (p<0,001). Ninguna paciente precisó ingreso por descompensaciones agudas glucémicas. Se evidenció polihidramnios en un 2,6 %, preeclampsia en el 20,5 % y el 29,2 % presentaron infecciones genitourinarias. En la descendencia un 33,3 % presentaron macrosomía, 10,3 % retraso del crecimiento intrauterino (CIR), 42,4 % hipoglucemia, y el 6,1 % hipocalcemia. Al comparar aquellas mujeres en tratamiento con MDI e ISCI se observó un mayor porcentaje de CIR (25% vs 0%, p<0,05) y preeclampsia (37,5 % vs 9,5%, p= 0,05) en aquellas tratadas con ISCI. También se observó una tendencia a presentar un menor nivel de HbA1c en el subgrupo en tratamiento con ISCI al inicio (7,0 DS 1,3 vs 7,5 DS 1,3; p =0,11) y durante el primer trimestre de gestación (6,6 DS 0,9 vs 7,2 DS 1,2; p= 0 ,09), y una posterior equiparación durante el segundo y tercer trimestre. De las 18 gestantes con DM1 en tratamiento con ISCI, el número de autocontroles capilares medio/día y el uso de bolus de rescate (bolus ayuda) fue de 7,1 [DS 1,3] y 5,2 [DS 0,9]/día durante la gestación frente a 4,1 [DS 1,1] y 3,5 [DS 1,1] durante el periodo pregestacional, respectivamente (p<0,05). En el análisis de los requerimientos durante el embarazo por periodos se observó un incremento de los requerimientos de insulina totales y por kilo de peso de la 1ª a 10ª semana (S) de gestación, posterior descenso de la semana 11ª a la 18ª, y un posterior incremento a partir de la semana 18ª hasta el parto (p<0,001) Al comparar los requerimientos de insulina durante las 37 semanas de gestación y pregestacional, aquellas mujeres con recién nacidos macrosómicos mostraban una tendencia a presentar mayores requerimientos de insulina totales y por kilo de peso durante toda la gestación de manera paralela, sin encontrarse diferencias en la glucemia media, desviación estándar, ni en porcentaje de glucemias por encima o por debajo del objetivo (70-140 mg/dl) o en la programación ISCI. Como conclusión, la tasa de complicaciones materno-fetales sigue siendo elevada en la población evaluada a pesar de un buen control metabólico global; si bien los resultados son semejantes a otras series publicadas. Existe una correlación entre el control metabólico y la disminución de eventos perinatales, por lo que es preciso una intervención multidisciplinar en el manejo de la Diabetes mellitus tipo 1. En la comparación del tratamiento de ISCI frente a MDI, en las gestantes tratadas con ISCI a pesar de una HbA1c mejor al inicio del embarazo, estas diferencias se van atenuando hasta igualarse a lo largo del segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos de insulina durante la gestación en DM1 en tratamiento con ISCI se modifican de manera dinámica y paralela en tres periodos diferenciados, de manera independiente a los resultados neonatales posteriores.