Comparación de la utilidad de escalas clínicas de gravedad de bronquiolitis en urgencias de pediatría

Abstract

Several clinical scales have been developed to assess the severity of bronchiolitis as well as the probability of needing inhospital care. A recent systematic review of 32 validated clinical scores for bronchiolitis concluded that 6 of them (Wood-Downes, Respiratory Clinical Score [RCS], Respiratory Score [RS], Bronchiolitis risk of admission score [BRAS], Modified Wood’s Clinical Asthma Score [M-WCAS] and Respiratory Severity Score [RSS]) were the best ones regarding reliability, sensitivity, validity, and usability. However, to the best of our knowledge, no study has compared all of them in a clinical scenario. Also, after this review, three more scales were published: BROSJOD, Tal modified, and one score developed by PERN. Our main aim was to compare the ability of different clinical scales for bronchiolitis to predict any relevant outcome. A prospective observational study was conducted that included patients of up to 12 months old attended to, due to bronchiolitis, in the paediatric Emergency Department of a secondary university hospital from October 2019 to January 2022. For each patient, the attending clinician filled in a form with the items of the scales, decomposed, in order to prevent the clinician from knowing the score of each scale. Then, the patient was managed according to the protocol of our Emergency Department. A phone call was made to each patient in order to check whether the patient ended up being admitted in the next 48 h. In the case of those that were impossible to contact by phone, the clinical history was reviewed. For the purpose of the study, any of the following were considered to be a relevant outcome: admission to ward and need for supplementary oxygen, non-invasive ventilation (NIV) or intravenous fluids, and admission to the paediatric intensive care unit (PICU) within the next 48 h or death. For the aim of the study, the area under the curve (AUC) was calculated in each scale. Also, the best cut-off point was estimated according to the Youden index and according to the percentage of patients correctly classified; its sensitivity (Sn) and specificity (Sp) for a relevant outcome were calculated in those points. Additionally, AUC for relevant outcome depending on the experience of the attending physician and depending on evolution time were calculated. We included 265 patients (52.1% male) with a median age of 5.3 months (P25-P75 2.6–7.4). Among them, 46 (17.4%) had some kind of relevant outcome. AUC for prediction of a relevant outcome ranged from 0.705 (Respiratory Score) to 0.786 (BRAS), although no scale performed significantly better than others. RSS was the scale which had a higher global score, considering all analysis made. A score lower or equal to 2 in the PERN scale showed a sensitivity of 91.3% (CI95% 79.7–96.6) for a relevant outcome, with only 4 misdiagnosed patients (only 2 of them needed NIV). RCS was the most specific scale, while BROSJOD and RSS had the better combination of Sn, Sp and positive and negative predictive values. There were no statistically significant differences in the performance of the scales depending on the experience of the attending clinician. Conclusions: There were no differences in the performance of the nine scales to predict relevant outcomes in patients with bronchiolitis. When selecting which scale to use, all factors influencing scales performance should be taken into account, and assessing the presence of “red flags” in the patient’s clinical history and physical examination is likely to be more important that the punctuation on a particular scale.

Se han desarrollado varias escalas clínicas para evaluar la gravedad de la bronquiolitis aguda, así como la probabilidad de necesitar atención hospitalaria. Una reciente revisión sistemática de 32 puntuaciones clínicas validadas para la bronquiolitis aguda concluyó que seis de ellas (Wood-Downes, Respiratory Clinical Score [RCS], Respiratory Score [RS], Bronchiolitis risk of admission score [BRAS], Modified Wood’s Clinical Asthma Score [M-WCAS] y Respiratory Severity Score [RSS]) eran las mejores en cuanto a fiabilidad, sensibilidad, validez y facilidad de uso. Sin embargo, en la revisión bibliográfica que llevamos a cabo, ningún estudio ha comparado todas ellas en un escenario clínico. Además, tras esta revisión, se publicaron tres escalas más: BROSJOD, Tal modificada, y una puntuación desarrollada por PERN. Nuestro objetivo principal era comparar la capacidad de las diferentes escalas clínicas de bronquiolitis aguda para predecir un evento relevante. Se realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó pacientes de hasta 12 meses atendidos por bronquiolitis aguda en el Servicio de Urgencias pediátricas de un hospital universitario secundario desde octubre de 2019 hasta enero de 2022. Por cada paciente, el médico responsable rellenó un formulario con los ítems de las escalas, descompuestos, con el fin de evitar que conociera la puntuación de cada escala. Posteriormente, los pacientes se manejaron según el protocolo de nuestro Servicio de Urgencias. Se realizó una llamada telefónica a cada paciente para comprobar si acababa ingresando en las siguientes 48 h. En el caso de aquellos con los que no fue posible contactar telefónicamente, se revisó la historia clínica. Para el objetivo del estudio, se consideró evento relevante cualquiera de los siguientes: ingreso en planta y necesidad de oxígeno suplementario, ventilación no invasiva (VMNI) o fluidoterapia, e ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en las 48 horas siguientes o fallecimiento. Para el objetivo del estudio, se calcularon para cada escala el área bajo la curva (AUC) para un evento relevante. Asimismo, se estimó el mejor punto de corte según el índice de Youden, y según el porcentaje de pacientes correctamente clasificados, calculándose su sensibilidad (Sn) y especificidad (Sp) para un evento relevante en esos puntos. Además, se evaluó el AUC para un evento relevante en función de la experiencia del médico que atendía al paciente y el AUC para un evento relevante según el tiempo de evolución de la clínica. Se incluyeron 265 pacientes (52,1% varones) con una mediana de edad de 5,3 meses (P25-P75 2,6-7,4). Entre ellos, 46 (17,4%) tuvieron algún tipo de resultado relevante. El AUC para la predicción de un resultado relevante osciló entre 0,705 (Respiratory Score) y 0,786 (BRAS), aunque ninguna escala obtuvo resultados significativamente mejores que otras. La escala RSS fue la que obtuvo una mejor puntuación global, considerando todos los análisis realizados. Una puntuación menor o igual a 2 en la escala PERN mostró una sensibilidad del 91,3% (IC95% 79,7-96,6) para un evento relevante, con sólo 4 pacientes mal clasificados como de bajo riesgo (sólo 2 de ellos necesitaron VMNI). La escala RCS fue la que tuvo una especificidad mayor, y BROSJOD y RSS tuvieron la mejor combinación de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo. No hubo diferencias significativas en el rendimiento de las escalas en función de la experiencia del médico. Conclusiones: No hubo diferencias en el rendimiento de las nueve escalas para predecir eventos relevantes en pacientes con bronquiolitis aguda. A la hora de seleccionar qué escala utilizar, deben tenerse en cuenta todos los factores que afectan a su rendimiento, siendo probablemente más importante valorar la presencia de “banderas rojas” en la historia clínica y exploración física del paciente.