Análisis de las técnicas de cierre dural en la prevención y el manejo de la fístula de líquido cefalorraquídeo yatrogénica

Abstract

Processes of dural opening and closure, as well as intraoperative meningeal manipulation, are of particular importance in Neurosurgery. Achieving an optimal dural closure prevents complications related to cerebrospinal fluid leakage, such as fistulas and pseudomeningoceles. These can lead to morbidity for the patient, prolong hospital stays, justify reoperations, and increase healthcare costs.

The primary objective of this study is to assess the effectiveness and safety of dural closure through the application of various dural substitution and sealing models in different neurosurgical approaches.

An observational case series study is conducted, including patients who underwent surgery at the Neurosurgery Department of the University Clinical Hospital of Valladolid from October 2013 to January 2018. The sample consists of patients who underwent neurosurgical procedures in which a meningeal disruption was identified: either an intentional or incidental dural opening (durotomy). Epidemiological, pathological, procedural variables related to complications arising from dural closure, as well as evolutionary variables, are collected. An initial global data analysis is performed, followed by two subgroup analyses: the first considers the exposure factor "dural closure model: autologous duraplasty versus heterologous or synthetic duraplasty," and the second considers the exposure factor "type of approach used." In both cases, the influence on the outcome "complications related to dural closure" is analyzed.

The neuro-surgical history, the dural origin of lesions, the depth of supratentorial procedures, laterality, and the type of cranial opening are factors associated with the use of dural substitutes. Among the determinants for the use of dural substitute is the type of approach (OR= 24.83). Furthermore, the diagnosis motivating the surgery, whether it is a first surgery or reoperation, achieving primary dural closure, the type of dural substitute used, and the coverage of the dural defect are factors related to the use of dural sealants. Diabetes mellitus (OR= 0.006) is the only factor associated with the application of dural sealant. The location of the supratentorial procedure (frontal, temporal, hemispheric, parietal, etc.) is considered the only independent variable related to the occurrence of cerebrospinal fluid fistulas (OR= 0.033). In the case of pseudomeningoceles, no significant association with any variable is found. The application of autologous dural substitutes reduces the risk of surgical bed infection by 23.5% and the risk of reoperation by 14.9% compared to biosynthetic substitutes and allografts. Additionally, both duraplasty models are equally effective in preventing cerebrospinal fluid fistulas and pseudomeningoceles. In open supratentorial cranial surgery, the application of autologous dural substitutes reduces the risk of reoperation by 21.4% compared to biosynthetic substitutes and allografts. Furthermore, both duraplasty models are equally effective in preventing cerebrospinal fluid fistulas and pseudomeningoceles in posterior fossa, spinal, and endoscopic endonasal procedures.

There are patient- and procedure-specific factors related to the use of substitutes and sealants in the dural closure process. The location of the procedure (frontal, temporal, parietal, occipital, or hemispheric) in open supratentorial cranial surgeries is the only factor associated with the occurrence of cerebrospinal fluid fistulas. Biosynthetic materials and allografts are useful in the duraplasty process. However, their effectiveness and safety are not superior to the autologous duraplasty model and result in higher healthcare costs. Therefore, personalized evaluation of their indication and use is recommended.

Los procesos de apertura y cierre dural, así como la manipulación meníngea intraoperatoria son elementos de especial relevancia en Neurocirugía. Lograr un cierre dural óptimo previene de complicaciones relacionadas con la salida de líquido cefalorraquídeo como la fístula y el pseudomeningocele. Estas pueden condicionar morbilidad para el paciente, prolongar el ingreso hospitalario, justificar reintervenciones e incrementar los costes de la atención sanitaria.

El objetivo principal del estudio radica en la evaluación de la efectividad y seguridad del cierre dural mediante la aplicación de diversos modelos de sustitución y sellado durales en diferentes abordajes neuroquirúrgicos.

Se efectúa un estudio observacional de serie de casos que incluye a pacientes intervenidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario de Valladolid desde octubre de 2013 hasta enero de 2018. La muestra se compone de pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en los que se ha identificado una disrupción meníngea: una apertura dural (o durotomía) intencionada o incidental. Se recogen variables epidemiológicas, patológicas, procedimentales, relacionadas con las complicaciones derivadas del cierre dural y variables evolutivas. Se ejecuta inicialmente un análisis global de los datos y posteriormente se ejecutan dos análisis de subgrupos: el primero tiene en cuenta el factor exposición “modelo de cierre dural: duraplastia autóloga respecto a duraplastia heteróloga o sintética” y el segundo, el factor exposición “tipo de abordaje empleado”. En ambos casos se analiza la influencia sobre el efecto “complicaciones relacionadas con el cierre dural”.

Se determina que los antecedentes neuroquirúrgicos, el origen dural de las lesiones, la profundidad de los procedimientos supratentoriales, la lateralidad y el tipo de apertura craneal son los factores relacionados con la utilización de sustitutos durales. Entre los condicionantes de la aplicación de sustituto dural está el tipo de abordaje (OR= 24.83). A su vez, el diagnóstico que motiva la intervención, la condición de primera cirugía o reintervención, la consecución de un cierre dural primario, el tipo de sustituto dural empleado y la cubierta del defecto dural son los factores relacionados con la utilización de sellantes durales. La diabetes mellitus (OR= 0.006) se sitúa como el único factor condicionante de la aplicación de sellante dural. La localización del procedimiento supratentorial (frontal, temporal, hemisférico, parietal…) se considera la única variable independiente relacionada con la aparición de la fístula de LCR (OR= 0.033). En el caso del pseudomeningocele no se determina asociación significativa con ninguna variable. La aplicación de sustitutos durales autólogos disminuye el riesgo de infección del lecho quirúrgico un 23.5% y el riesgo de reintervención un 14.9% respecto a los sustitutos biosintéticos y aloinjertos. Además, ambos modelos de duraplastia se muestran igualmente efectivos en la prevención de la fístula de LCR y pseudomeningocele. En cirugía abierta craneal de localización supratentorial, la aplicación de sustitutos durales autólogos disminuye el riesgo de reintervención un 21.4% respecto a los sustitutos biosintéticos y aloinjertos. Además, ambos modelos de duraplastia se muestran igualmente efectivos en la prevención de la fístula de LCR y pseudomeningocele en procedimientos de fosa posterior, espinales y endoscópicos endonasales.

Existen factores propios del paciente y del procedimiento relacionados con la aplicación de sustitutos y de sellantes en el proceso de cierre dural. La localización del procedimiento (frontal, temporal, parietal, occipital o hemisférica) en las cirugías craneales abiertas de localización supratentorial resulta el único factor condicionante de la aparición de la fístula de LCR. Los materiales biosintéticos y el aloinjerto resultan útiles en el proceso de duraplastia. Sin embargo, su efectividad y seguridad no son superiores al modelo de duraplastia autóloga y condicionan un mayor coste sanitario. De este modo, se recomienda una valoración personalizada de su indicación y empleo.