Caracterización clínica y terapéutica de la cefalea numular en una serie de pacientes

Abstract

Background Nummular headache (NH) was first described in 2002 by Juan Pareja, who identified a circumscribed coin-shaped type of pain in the head. In 2005, NH was included in the International Classification of Headache Disorders in its research appendix and in 2018 in the main body of the classification. Its pathophysiology suggests an epicranial origin related to superficial nerve fibers. More than 500 cases have been reported worldwide, which has allowed us to better define its clinical phenotype and response to treatment. It usually affects middle-aged adults, with a female predominance and parietal location. The diagnosis is clinical and is supported by neuroimaging studies to rule out other causes. Its treatment still lacks clinical trials, although several drugs have been used with variable results. Objectives The objectives of this thesis are: 1) Describe a series of cases of secondary nummular headache; 2) Analyze, in an extensive hospital series of patients with NH: the effectiveness and tolerance of symptomatic and preventive treatment, compare the different preventive treatments, and establish, based on this, a series of therapeutic recommendations; 3) Analyze, in the follow-up of an extensive hospital series of patients with NH: the natural history of patients who do not require preventive treatment and the evolution of patients who receive preventive treatment. Methods To achieve the objectives of the thesis, three observational studies were carried out in a tertiary public hospital, based on a prospective registry started in 2008. The studies included: a series of cases of secondary NH, the NUMITOR study, which evaluated the response to symptomatic and preventive treatments in 183 patients, and a longitudinal study with 168 patients and a mean follow-up of 6.7 years. Each study had its specific inclusion criteria. Demographic variables, clinical phenotype, response to treatments and long-term evolution were analyzed. Data were collected through medical records and personal interviews, and stored in the REDCAP database. Statistical tests were used to evaluate associations and the effectiveness of the treatments, with a significance threshold of 0.05. Results The thesis included the publication of three articles on NH. In the first study, 8 cases of secondary NH associated with structural lesions were identified, classified as intracranial, bone and subcutaneous, and the cases of secondary NH published in the literature were reviewed, observing the similarity of the phenotypic and demographic characteristics of the primary and secondary cases. The second study (NUMITOR) analyzed the response to treatment in 183 patients, demonstrating that onabotulinumtoxinA (onabotA) was the most effective and best tolerated preventive treatment, followed by gabapentin. In the third study, with a mean follow-up of 6.7 years in 168 patients with NH, it was observed that two-thirds of the patients required preventive treatment, with a favorable response in 80% of the cases, and a group of patients presented spontaneous remission throughout the follow-up. Conclusions The clinical and demographic characteristics of secondary and primary NH are similar. It is recommended to perform neuroimaging studies systematically. In many cases, the response to medical treatment prevented surgery, highlighting OnabotA as an effective preventive option. In the NUMITOR study, OnabotA was the most effective and best tolerated preventive treatment. In long-term follow-up, after a median of 6.7 years, the majority of patients were symptom-free and those who remained symptomatic showed a reduction in headache frequency. Two-thirds of patients required preventive treatment and 80% responded favorably, and almost half experienced complete freedom from pain at the end of follow-up.

Introducción La cefalea numular (CN) fue descrita por primera vez en 2002 por Juan Pareja, quien identificó un tipo de dolor circunscrito en forma de moneda en la cabeza. En 2005, la CN fue incluida en la Clasificación Internacional de Cefaleas en su apéndice de investigación y en 2018 en el cuerpo principal de la clasificación. Su fisiopatología sugiere un origen epicraneal relacionado con fibras nerviosas superficiales. Se han reportado más de 500 casos en el mundo, lo que ha permitido definir mejor su fenotipo clínico y respuesta al tratamiento. Clínicamente, suele afectar a adultos de mediana edad, con predominio femenino y localización generalmente parietal. El diagnóstico es clínico y se apoya en estudios de neuroimagen para descartar otras causas. Su tratamiento aún carece de ensayos clínicos robustos, aunque se han utilizado varios fármacos con resultados variables. Objetivo Los objetivos de esta tesis son: 1) Describir una serie de casos de cefalea numular secundaria; 2) Analizar, en una extensa serie hospitalaria de pacientes con CN: la efectividad y tolerancia del tratamiento sintomático y preventivo, comparar los diferentes tratamientos preventivos, y establecer, en base a ello, una serie de recomendaciones terapéuticas; 3) Analizar en el seguimiento de una extensa serie hospitalaria de pacientes con CN: la historia natural de los pacientes que no requieren tratamiento preventivo y la evolución de los pacientes que reciben tratamiento preventivo. Métodos Para conseguir los objetivos de la tesis, se realizaron tres estudios observacionales realizados en un hospital público terciario, a partir de un registro prospectivo iniciado en 2008. Los estudios incluyeron: una serie de casos de CN secundaria, el estudio NUMITOR, que evaluó la respuesta a tratamientos sintomáticos y preventivos en 183 pacientes, y un estudio longitudinal con 168 pacientes y un seguimiento medio de 6,7 años. Cada estudio tenía sus criterios de inclusión concretos. Se analizaron variables demográficas, fenotipo clínico, respuesta a tratamientos y evolución a largo plazo. Los datos se recopilaron mediante historias clínicas y entrevistas personales, almacenándose en la base de datos REDCAP. Se utilizaron pruebas estadísticas para evaluar asociaciones y la efectividad de los tratamientos, con un umbral de significación del 0,05. Resultados La tesis incluyó la publicación de tres artículos sobre la CN. En el primer estudio, se identificaron ocho casos de CN secundaria asociada a lesiones estructurales, clasificadas en intracraneales, óseas y subcutáneas y se revisaron los casos de CN secundaria publicados en la literatura, objetivando la similitud de las características fenotípicas y demográficas de los casos primarios y secundarios. El segundo estudio (NUMITOR) analizó la respuesta al tratamiento en 183 pacientes, demostrando que la onabotulinumtoxinaA (onabotA) fue el tratamiento preventivo más eficaz y mejor tolerado, seguido de la gabapentina. En el tercer estudio, con un seguimiento medio de 6,7 años en 168 pacientes con CN, se observó que dos tercios de los pacientes requirieron tratamiento preventivo, con una respuesta favorable en el 80% de los casos, y un grupo de pacientes presentaron una remisión espontánea a lo largo del seguimiento. Conclusiones Las características clínicas y demográficas de la CN secundaria y primaria son similares. Se recomienda realizar estudios de neuroimagen de manera sistemática. En muchos casos, la respuesta al tratamiento médico evitó la cirugía, destacando la OnabotA como una opción preventiva efectiva. En el estudio NUMITOR, OnabotA fue el tratamiento preventivo más eficaz y mejor tolerado. En el seguimiento a largo plazo, tras una mediana de 6,7 años, la mayoría de los pacientes no presentaban síntomas y los que continuaban sintomáticos mostraron una reducción en la frecuencia de cefaleas. Dos tercios de los pacientes requirieron tratamiento preventivo y el 80% respondió favorablemente, y casi la mitad experimentaron una ausencia total de dolor al final del seguimiento.