Rendimiento de los signos ecográficos indirectos para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes pediátricos en los que no se visualiza el apéndice.

Abstract

Introduction and objectives Acute appendicitis is the most common surgical pathology in pediatric patients attending to the Emergency Department for abdominal pain. At this age, both the clinical and physi-cal examination are usually inconclusive. Therefore, in order to take a therapeutic decision, we must rely on complementary tests. The most commonly used in our environment are blood tests and abdominal ultrasound. The latter has demonstrated a high diagnostic per-formance. However, in up to half of the patients, the appendix may not be visualized, mak-ing it difficult to take decisions regarding patient management. The presence or absence of indirect signs of appendicitis in these ultrasounds appears to be useful in helping us to determine the best possible treatment. The main objective of this work is to analyse, in these ultrasounds in which the appendix is not visualized, whether the absence of those indirect ultrasound signs allows us to rule out acute appendicitis with an appropriate degree of certainty in the pediatric population.

Methods An observational, retrospective and single-center study was conducted. Patients between 3 and 13 years of age attending to the Pediatric Emergency Department of the Hospital Uni-versitario Río Hortega in Valladolid (Spain) with clinical suspicion of acute appendicitis were included. The study period was from January 1st, 2013, to December 31st, 2019. Epide-miologic, clinical, analytical and ultrasound data were collected from the discharge reports for subsequent analysis. The diagnosis of appendicitis was based on histologic analysis of the surgical specimen in patients who underwent appendectomy. Since no patient with appendicitis was treated conservatively, if surgery was not performed in the following sev-en days, the patient was considered not to have acute appendicitis. In those patients in whom abdominal ultrasound was performed but the appendix was not visualized, the as-sociation of ultrasound signs with the anatomopathological diagnosis of appendicitis was analyzed by logistic regression. In addition, the diagnostic performance of the different biomarkers and the differences between biological sexes during the diagnostic and thera-peutic process were evaluated.

Results 1756 visits out of a total of 1611 episodes were eventually included. The median age of the episodes was 10.1 years (P25-P75 7.7-11.9) and there were 923 (57.3%) male patients. Al-varado score was calculated retrospectively and we found that 730 (41.6%) of the visits had a score ≤3 points, 695 (39.6%) between 4 and 6 points, and 331 (18.8%) ≥7 points. Ab-dominal ultrasound was performed in 1075 (61.2%) of the visits, with visualization of the appendix in 579 (53.9%) of them. Indirect ultrasound signs that showed an independent association with the final diagnosis of appendicitis in patients in whom the appendix was not visualized were inflammation of the periappendiceal fat (OR 7.2 [95%CI 1.4 - 38.0]) and free intra-abdominal fluid in small quantity (OR 5.0 [95%CI 1.7 - 14.6]) and in abundant quantity (OR 30.9 [95%CI 3.8 - 252.7]). In patients with an Alvarado score <7 points, the absence of free intra-abdominal fluid and periappendiceal fat inflammation allows to exclude acute appendicitis with a sensitivity of 84.6% (95%CI 57.8 - 95.7) and a negative predictive value of 99.4% (95%CI 97.8 - 99.8).

Conclusion Pediatric patients with an Alvarado score <7 points in whom an ultrasound is performed without visualization of the appendix but have no free intra-abdominal fluid or inflamma-tion of the periappendiceal fat are at very low risk for acute appendicitis.

Introducción y objetivo principal La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más frecuente en pacientes pediátricos que acuden a urgencias por dolor abdominal. A esta edad, tanto la clínica como la exploración física no son habitualmente concluyentes. Por lo tanto, con el fin de tomar una decisión terapéutica, debemos apoyarnos en pruebas complementarias. Las más utilizadas en nues-tro medio son la analítica sanguínea y la ecografía abdominal. Esta última ha demostrado una capacidad diagnóstica elevada. Sin embargo, en hasta la mitad de los casos puede que no se visualice el apéndice, lo que dificulta la toma de decisiones en cuanto al manejo del paciente. La presencia o ausencia de signos indirectos de apendicitis en estas ecografías parecen ser de utilidad para ayudarnos a determinar el mejor tratamiento posible. El objetivo principal de este trabajo se centra en analizar si, en estas ecografías en las que no se visualiza el apéndice, la ausencia de estos signos indirectos ecográficos nos permiten descartar una apendicitis aguda con seguridad en población pediátrica.

Métodos Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. Fueron incluidos los pacientes de entre 3 y 13 años atendidos en la unidad de Urgencias Pediátricas del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid con sospecha clínica de apendicitis aguda. El perio-do de estudio comprendió desde el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2019. Los datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y ecográficos fueron recogidos de los informes de alta para ser posteriormente analizados. El diagnóstico de apendicitis se estableció en fun-ción del análisis histológico de la pieza quirúrgica en aquellos pacientes sometidos a apen-dicectomía. Debido a que ningún paciente con apendicitis fue tratado de forma conserva-dora, en el caso de no haber sido intervenido en los siete días siguientes al episo-dio , se consideró que ese paciente no presentaba una apendicitis aguda. En aque-llos pacientes en los que se realizó una ecografía, pero no se consiguió visualizar el apéndi-ce, se analizó mediante regresión logística la asociación de los signos ecográficos con el diagnóstico anatomopatológico de apendicitis. Además, fue evaluada la capacidad diagnós-tica de los diferentes biomarcadores analíticos y las diferencias entre ambos sexos durante el proceso diagnóstico y terapéutico.

Resultados Fueron incluidas finalmente 1756 visitas de un total de 1611 episodios. La mediana de edad de los episodios fue de 10,1 años (P25-P75 7,7-11,9) y hubo 923 (57,3%) pacientes varones. Se calculó el score de Alvarado retrospectivamente, donde encontramos que en 730 (41,6%) de las visitas se obtuvo una puntuación ≤3 puntos, 695 (39,6%) entre 4 y 6 puntos y 331 (18,8%) ≥7 puntos. Se realizó ecografía en 1075 (61,2%) visitas, consiguiendo visualizar el apéndice en 579 (53,9%) de ellas. Los signos indirectos ecográficos que demos-traron asociación independiente con el diagnóstico final de apendicitis en los pacientes en los que no se consiguió visualizar el apéndice fueron la inflamación de la grasa periapendi-cular (OR 7,2 [IC95% 1,4 – 38,0]) y el líquido libre intraabdominal en escasa cantidad (OR 5,0 [IC95% 1,7 – 14,6]) y en abundante cantidad (OR 30,9 [IC95% 3,8 – 252,7]). En pacientes con una puntuación en el score de Alvarado <7 puntos la ausencia de líquido libre intraabdominal y de inflamación de la grasa periapendicular permite descartar apen-dicitis aguda con una sensibilidad del 84,6% (IC95% 57,8 – 95,7) y un valor predictivo nega-tivo de 99,4% (IC95% 97,8 – 99,8).

Conclusión Los pacientes pediátricos con una puntuación en el score de Alvarado <7 puntos en los que se realiza una ecografía sin conseguir visualizar el apéndice pero que en la misma no se observa líquido libre intraabdominal ni inflamación de la grasa periapendicular presentan un riesgo muy bajo de padecer apendicitis aguda.