Errores de medicación en la profesión sanitaria y estado actual de la prescripción enfermera

Abstract

Introducción: Un error de medicación es cualquier fallo que se da durante alguno de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos. Normalmente la población asocia un error de medicación a la administración errónea de un fármaco a un paciente, pero esos fallos pueden darse en cualquiera de las fases que la receta de un medicamento posee. La administración de medicamentos es un tarea de enfermería y, tras la reciente legislación referente a la prescripción, los enfermeros ya podrían participar causando el error en el primer paso de la cadena, la prescripción. Objetivos: El objetivo general de esta revisión es conocer el tipo de errores de medicación más frecuentes y en qué fase se produce. Material y métodos: Se trata de una revisión bibliográfica narrativa. Para su elaboración se han utilizado como bases de datos Pubmed, CINHAL, Dialnet, Cuiden y BSV. Resultados y discusión: Se han identificado diversos tipos de errores de medicación cometidos por el personal de enfermería, siendo dosis incorrectas y momentos equivocados de administración los más comunes. La sobrecarga de trabajo, las distracciones y el cansancio son factores clave para que se produzcan. Se proponen medidas preventivas para atacar algunos de esos factores e intentar que los errores disminuyan. Sin embargo, persisten problemas en el reporte de errores, siendo el principal motivo el miedo al castigo. La prescripción enfermera en España ha evolucionado y se han publicado varias guías que permiten a las enfermeras prescribir ciertos medicamentos. Conclusión: Se hace muy difícil fijar qué error de mediación es el más común ya que, no se producen los suficientes reportes como para establecer una clasificación fija. Ciertas medidas preventivas que tienen como fin actuar sobre los factores que producen dichos errores podrían ser beneficiosas para así conseguir su disminución.

Introduction: Medication error is any failure that occurs in any of the processes of the medication use system. Typically, the population associates a medication error with the incorrect administration of a drug to a patient, but these failures can occur in any of the phases that a medication prescription entails. Medication administration is a nursing task, and following recent legislation regarding prescription, nurses could already be involved in causing errors in the first step of the chain, the prescription. Objectives: The general objective of this review is to understand the most frequent types of medication errors and in which phase they occur. Material and methods: This is a narrative literature review. PubMed, CINHAL, Dialnet, Cuiden, and BSV were used as databases for its elaboration. Results and discussion: Various types of medication errors committed by nursing staff have been identified, with incorrect doses and wrong administration times being the most common. Work overload, distractions and fatigue are key factors contributing to their occurrence. Preventive measures are proposed to address some of these factors and attempt to decrease errors. However, problems persist in error reporting, with the main reason being fear of punishment. Nursing prescription in Spain has evolved, and several guidelines have been published allowing nurses to prescribe certain medications. Conclusion: It is very difficult to determine which medication error is the most common since there are not enough reports to establish a fixed classification. Certain preventive measures aimed at addressing the factors that cause these errors could be beneficial in reducing them.