Estilos de vida y reproducción

Abstract

La afectación de la fertilidad como consecuencia del exceso de peso parece ser debida a las anomalías endocrinas y metabólicas acompañantes, entre las que se han descrito: excesiva producción de estrógenos, alteración de la regulación del metabolismo esteroideo, reducción de la disponibilidad de GnRH, aumento de la actividad opioide y cambios en la secreción y acción de la insulina y otras hormonas de regulación energética como la leptina, adiponectina, resistina y ghrelina. Este perfil conduce a las tres principales características fisiopatológicas por las que la obesidad afecta a la reproducción: el hiperinsulinismo, el hiperandrogenismo funcional y la anovulación. Obviamente, el cuadro clínico completo es más frecuente cuando existe obesidad mórbida, sobre todo de distribución central, o cuando hay asociación con un SOP. A. Álvarez González – JM Fidel Fernández Gómez | TFM: Estilos de vida y reproducción. Máster Investigación en Ciencias de la Salud-Universidad de Valladolid. 38 CONSECUCIÓN DEL EMBARAZO EN LA MUJER OBESA CONCEPCIÓN ESPONTÁNEA E INDUCCIÓN DE OVULACIÓN Se ha descrito un retraso en la concepción espontánea en las mujeres obesas, principalmente debido a un mayor riesgo de infertilidad de causa ovulatoria (anovulación). Sin embargo, incluso en mujeres obesas ovuladoras con ciclos regulares se ha observado que la probabilidad de embarazo acumulada a lo largo de un año se reduce en un 5 % por cada unidad de IMC que excede 29 kg/m. Estos hallazgos podrían sugerir la presencia de anovulación pese a la existencia de menstruaciones regulares, la liberación de ovocitos de peor calidad con un reducido potencial de fecundación o la alteración del endometrio. Por otro lado, la respuesta ovárica a las gonadotropinas (FSH, LH) o al citrato de clomifeno es menor en mujeres obesas bajo estimulación ovárica para tratamientos reproductivos de bajo rango, como los coitos programados (CP) ó las inseminaciones artificiales(IA), exista o no un SOP asociado. Este efecto es producido por la presencia de la llamada “resistencia a las gonadotropinas”, que se desarrollará más adelante. Sin embargo, a pesar de asociarse a una menor respuesta ovárica, el efecto de la obesidad sobre las tasas de gestación tras CP e IA es controvertido. Parece ser que la presencia de una distribución central de la grasa o de SOP sí reduce la probablidad de concepción en tratamientos de inducción de ovulación. A. Álvarez González – JM Fidel Fernández Gómez | TFM: Estilos de vida y reproducción. Máster Investigación en Ciencias de la Salud-Universidad de Valladolid. 39 FECUNDACIÓN IN VITRO Los procesos de FIV (con/sin ICSI) en mujeres obesas bajo hiperestimulación ovárica controlada (HOC), requieren altas dosis de gonadotropinas debido a la presencia de una resistencia a la acción de las mismas, que conduce a una peor respuesta ovárica. Las dosis de gonadotropinas necesitan ser incrementadas a medida que aumenta el IMC, tanto en protocolos largos como cortos de estimulación ovárica. Además, las pacientes obesas bajo HOC requieren periodos más largos de estimulación y presentan mayores tasas de cancelación tanto en inducción de la ovulación como en FIV/ICSI. También han sido descritas en mujeres obesas bajo HOC una mayor incidencia de asincronía folicular, concentraciones intrafoliculares de gonodotropina coriónica humana (hCG) periovulatoria reducidas, y concentraciones menores de estradiolsérico a final del ciclo. De este modo, en pacientes obesas es frecuente la necesidad de altas dosis de gonadotropinas, largos períodos de estimulación ovárica y altas tasas de cancelación del ciclo por respuesta insuficiente. Esta “resistencia a las gonadotropinas” representaría una respuesta atenuada debida a una absorción reducida del fármaco y/o a una distribución anormal del mismo en el organismo que llevaría a una concentración efectiva de FSH exógena más baja en el ovario. A. Álvarez González – JM Fidel Fernández Gómez | TFM: Estilos de vida y reproducción. Máster Investigación en Ciencias de la Salud-Universidad de Valladolid. 40 También se piensa que la concentración sérica de leptina induce la resistencia a las gonadotropinas, pues está relacionada con la cantidad de tejido adiposo en el organismo, siendo frecuente en mujeres obesas la hiperleptinemia. El efecto estimulador de la FSH sobre la síntesis esteroidea de las células de la granulosa in vitro es inhibido por la leptina, y se han relacionado altas concentraciones intrafoliculares de leptina con una relativa resistencia a las gonadotropinas durante la estimulación ovárica para FIV en mujeres con SOP. En estas mujeres, la alta incidencia de obesidad androide también se ha asociado con peores resultados. En relación a los resultados gestacionales de la FIV en pacientes obesas, ha habido mucha controversia en la literatura médica. Sin embargo, estudios recientes han demostrado una significativa reducción de las tasas de implantación y gestación en mujeres obesas con respecto a controles con normopeso. A. Álvarez González – JM Fidel Fernández Gómez | TFM: Estilos de vida y reproducción. Máster Investigación en Ciencias de la Salud-Universidad de Valladolid. 41 Patrones dietéticos Los efectos saludables de la dieta mediterránea son ya muy conocidos por la población general y parecer ser que el aumento de fertilidad podría ser uno más; pero con sólo dos estudios, en poblaciones tan diferentes, no se puede establecer la evidencia de que el patrón de dieta mediterránea sea el ideal para mejorar la fertilidad. Otros estudios sí muestran que un consumo elevado de grasas trans y proteínas de origen animales, así como cereales de alto índice glucémico junto a un bajo consumo de proteínas vegetales y de vitaminas se relacionan con un mayor riesgo de infertilidad. Al comparar estos datos con la concepción de dieta mediterránea se puede establecer, que al tratarse de un patrón con elevado consumo de vegetales, frutas, legumbres y de hidratos de carbono complejos, así como un consumo moderado de carne, ésta dieta ayudaría a mejorar la fertilidad. No existen más estudios en los que la dieta mediterránea se relacione con la fertilidad pero parecer ser un campo en el cual en el futuro se deberían dirigir más investigaciones para poder establecer una clara evidencia. A. Álvarez González – JM Fidel Fernández Gómez | TFM: Estilos de vida y reproducción. Máster Investigación en Ciencias de la Salud-Universidad de Valladolid. 42 Estrés La investigación ha demostrado que las mujeres sometidas a tratamiento por infertilidad tienen un nivel de “estrés” similar, y con frecuencia más alto, que el de las mujeres que se enfrentan a enfermedades graves como el cáncer o enfermedades del corazón. Los efectos de este estrés en la calidad de vida de la pareja tienden a ser sustancialmente mayores en las mujeres que en los hombres (Guerra y cols, 1988). Lemmens y cols. (2004) y Alper y cols. (2002) realizaron estudios concluyentes acerca de la necesidad de que las parejas sometidas a técnicas de reproducción asistida tengan soporte psicológico antes, durante y después del tratamiento, debido a la ansiedad y la sensación de pérdida de control, que se traduce en síntomas psicosomáticos en ambos miembros de la pareja. Carmen Moreno y cols.(2007) realizó una investigación de la infertilidad en la mujer y creó un Programa de Apoyo Psicológico que constata reducción significativas en diversas variables psicológicas, mejorando el estrés en la mujer. Así como recalca la necesidad de las parejas en procesos de reproducción asistida, de contar con soporte psicológico. A. Álvarez González – JM Fidel Fernández Gómez | TFM: Estilos de vida y reproducción. Máster Investigación en Ciencias de la Salud-Universidad de Valladolid. 43 Existen estudios que demuestran que las parejas con problemas de fertilidad tienen una mejor respuesta al tratamiento médico cuando éste incluye un apoyo psicológico. Domar y cols. (1999) demostraron que un programa para disminuir el estrés psicológico está asociado con un mayor porcentaje de embarazos viables en tratamientos de infertilidad. Asimismo, aunque la relación entre niveles de ansiedad y la probabilidad de éxito de los tratamientos no es concluyente, muchos autores hallaron una relación estadísticamente significativa entre el papel de la intervención psicológica y el número de concepciones (Alice Doman et al. (1990, 1992), Annette L. Stanton & Christine Dunkel-Schetter (1991), Jane Read (1995) o Sandra & Leiblum (1997) entre otros) . Sabemos que el estrés es la causa principal de abandono de los tratamientos de fertilidad.