Estudio del drenaje de la vesícula biliar guiado por ecoendoscopia.

Abstract

La colelitiasis es muy prevalente en los países occidentales. Especialmente en pacientes de edad avanzada. Una de sus complicaciones es la colecistitis aguda que presenta riesgo de morbilidad y mortalidad. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica. Pero en pacientes de edad avanzada y/o con comorbilidades el alto riesgo quirúrgico la puede contraindicar. Se ha observado un alto riesgo de recidiva a medio y largo plazo en pacientes que no son operados. En estos casos no está clara la estrategia a seguir. La primera alternativa que surgió a la cirugía es el drenaje percutáneo de la vesícula biliar (DPTVB) que presenta altas tasas de éxito técnico y clínico. Sin embargo, es incomodo para el paciente y se desaloja en un alto porcentaje de los casos. Por lo que probablemente no sea una buena opción a medio y largo plazo. Recientemente se han desarrollado la técnica de drenaje transmural de la vesícula biliar por ecoendoscopia (DVB-USE), que permite su drenaje al duodeno o al estómago. Para ello se utilizan prótesis de aposición luminal que permiten anclar dos vísceras huecas disminuyendo el riesgo de migración y fuga respecto a otro tipo de prótesis. Se han observado altas tasas de éxito técnico y clínico con esta técnica. En esta tesis hemos estudiado el drenaje transmural de la vesícula biliar en distintos aspectos. Por un lado, en el estudio 1 hemos valorado el seguimiento a largo plazo de pacientes con DVB-USE. Muchas veces estos pacientes con alto riesgo quirúrgico no solo no son candidatos a colecistectomía laparoscópica en el momento agudo, sino también posteriormente. Ha sido una serie de casos retrospectiva unicéntrica analizando pacientes con prótesis in situ durante más de 12 meses con intención definitiva. Con una mediana de seguimiento de 24.4 meses se observó que un paciente (4.5%) presentó nuevos episodios de patología litiásica. No se registraron nuevos episodios de colecistitis aguda ni eventos adversos atribuibles a las prótesis de aposición luminal. En el estudio 2 hemos querido analizar la realización de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) y DVB-USE en un mismo acto anestésico. Un 12-13 % de los pacientes con coledocolitiasis presentan coledocolitiasis concomitante. Por lo que precisan el tratamiento de ambos procesos en el momento agudo. Con el fin de evaluar si la combinación de CPRE y DVB-USE en un mismo acto anestésico puede perjudicar las tasas de éxito técnico, éxito clínico y eventos adversos hemos realizado un estudio de cohortes retrospectivo. De una base de datos prospectiva de pacientes con PAL hemos seleccionado aquellos con DVB-USE. Los cuales han sido divididos en 2 grupos: sujetos con DVB-USE y sujetos con DVB-USE y CPRE en un mismo acto anestésico. En el estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de éxito técnico, clínico ni eventos adversos. En el estudio 3 hemos querido comparar DPTVB y DVB-USE. Para ello realizamos un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. Hemos reclutado en 5 centros pacientes con colecistitis aguda no subsidiarios de colecistectomía laparoscópica que han sido aleatorizados a la realización de DVB-USE o DPTVB. El seguimiento posterior fue de un año. Se observaron menores tasas de eventos adversos, de recurrencia, de reingresos y en las escalas de dolor en el grupo DVB-USE. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de éxito técnico ni clínico. En resumen, está tesis nos ha permitido evaluar el DVB-USE en distintos aspectos. Se ha mostrado como una técnica eficaz, segura en el medio y largo plazo y superior al DPTVB en términos de eventos adversos. Además, su combinación con CPRE para pacientes con coledocolitiasis asociada parece factible y segura.