Utilidad pronóstica de las diferentes secuencias de la tomografía computerizada de perfusión en el tratamiento trombolítico del ictus isquémico

Abstract

La Tomografía Computerizada de Perfusión (PCT) con su mapas de imagen es capaz de definir la penumbra isquémica y el core del infarto. La imagen fuente del PCT (PCT-SI), gracias a su adquisición dinámica de imágenes surge como una técnica prometedora para evaluar la circulación arterial colateral leptomeníngea (CCAL) y predecir el pronóstico de los pacientes con ictus isquémico. Objetivos: 1) Evaluar la frecuencia, seguridad y eficacia de la trombólisis-endovenosa guiada por criterios-PCT en pacientes con ictus isquémico a priori excluibles por criterios tradicionales de SIST-MOST. 2) En pacientes con ictus de >4.5h de evolución seleccionados por PCT, estudiar si la elegibilidad y la respuesta a la trombólisis esndovenosa es comparable entre los pacientes con inicio conocido vs desconocido de los síntomas. 3) Estudiar el impacto pronóstico de la CCAL evaluada por la PCT-SI sobre la respuesta al tPA-intravenoso (iv) en pacientes con ictus isquémico de arteria cerebral media (ACM). 4)Identificar el mejor predictor de la CCAL entre los parámetros cuantitativos de los mapas de PCT y 5) analizar si una respuesta a la recanalización arterial precoz tras el tPA-iv está modulada por dichos parámetros. Métodos: se trata de 4 trabajos longitudinales de cohortes hospitalarias de pacientes con ictus isquémico ingresados en la Unidad de Ictus, tratados con trombólisis-endovenosa y con PCT previo. El primer trabajo, incluyó a los pacientes que cumplían los siguientes supuestos: inicio>4.5h, inicio desconocido ó del despertar, signos precoces de infarto extenso, ictus minor ó severo, inicio con crisis epilépticas. En el segundo trabajo, se incluyeron pacientes con ictus de >4.5h de evolución, dividiendo la muestra en función si el inicio del ictus era conocido ó desconocido. El tercer y cuarto trabajo incluyó pacientes con ictus de ACM y oclusión de la misma detectada con estudio neurosonológico, los pacientes del último trabajo debían presentar un patrón target-mismatch. En el tercer y cuarto trabajo se analizaron las PCT-SI para evaluar el grado de la CCAL. Las variables pronósticas de los trabajos fueron: buen pronóstico 3-mes, mejoría neurológica <24h, recanalización arterial, volumen infarto 24h y transformación hemorrágica sintomática (THS) Resultados: En el primer trabajo, de los 66 pacientes incluidos, 29 (44%) recibieron tPA-iv según criterios-PCT. De ellos 2 (6.9%) presentaron THS y 18 (62.1%) tuvieron buen pornóstico en el día-90. En el segundo trabajo, se incluyeron 147 pacientes, de los cuales 74 tenían inicio conocido vs 73 que desconocian el inicio de la clínica. 37 (50%) del primer grupo y 32 (44%) del segundo fueron tratados con trombólisis-endovenosa según criterios-PCT. No hubo diferencias respectos al buen pronóstico (62.2% vs 56.3%) ni a la THS (3% vs 0%). En el tercer trabajo, presentar buenas CCAL predecia de manera independiente el buen pronóstico al 3-mes (OR 21.02 (95%CI 2.23-197.75, p=0.008). En el cuarto trabajo, el rCBV (volumen sanguíneo cerebral relativo) fue el único predictor independiente de la circulación colateral (OR 12.6 (95% CI 2.9-55.9,p=0.001) Ningun paciente con rCBV<0.93 presentó buen pronóstico al 3-mes en ausencia de recanalización-arterial precoz. Conclusiones: 1) Un 44% de los pacientes con ictus isquémico a priori excluibles según criterios tradicionales, cumplen los criterios de PCT para recibir trombólsis-endovenosa y podrían beneficiarse de él. El tratamiento trombolítico-endovenoso realizado según criterios de PCT parece tan eficaz y seguro como el realizado según criterios SIST-MOST. 2) La eligibilidad y la respuesta al tratamiento trombolítico-endovenoso guiado por criterios de PCT en pacientes con ictus de >4.5h, es comparable entre los pacientes con inicio conocido vs desconocido de la clínica. 3) La CCAL evaluada mediante la PCT-SI predice el pronóstico a largo plazo en los pacientes con ictus isquémico de ACM tratados con tPA-iv. 4) El rCBV es el parámetro de PCT que mejor predice el estado de la circulación colateral. Un valor de rCBV>0.93 se asocia de manera independiente con buenas colaterales. 5)El beneficio de la recanalización-arterial-precoz en pacientes con patrón target-mismatch parece estar modulado por el valor de rCBV previo al tratamiento trombolítico.